NO.805 这起医疗事故是谁的错?


策划人:张露莎

和你一起终身学习,这里是罗辑思维。

今天咱们聊一个医疗事故,一个发生在美国的,特别离奇的医疗事故。

这件事发生在2013年。在美国的加州大学旧金山分校医学中心,一个名叫加西亚的16岁男孩去看病,结果医院让他错误地服用了大量的抗生素。这个错有多大的呢?这个孩子只需要吃一粒药,结果医院给他喂进去38.5倍的药。

听起来这简直是草菅人命。

那好,原因是什么?是医院医疗水平太差吗?不是。

加州大学旧金山分校的医疗中心,是美国最好的医疗机构之一,综合实力连年进入全美前十。那是医护人员不负责吗?也不是。这家医院的医护人员都是一流的,而且还配备了美国最先进的医疗信息系统。这个系统的责任就是维护安全。甚至药房里取药,都是最先进的机器人,确保精准无误。甚至送到病房的每一粒药,都有自动跟踪系统。即使是一颗药出现在了错误的病房里面,护士都会被准确拦截。

那是系统出故障了?没有。系统没有出任何差错,该有的程序,该出现的警示,全都有,一切正常。那这是怎么回事呢?下面咱们就详细讲讲。

这天,男孩的主治医生需要给他开一种抗生素。

前面说了,这医院的自动化系统特别完善,这医生只要把需要的剂量输入到系统,电脑就能自动计算出这个剂量对应的是多少颗药,又方便又准确。

这个系统有两种输入模式,一种是直接输入这个病人需要多少毫克的药,这种最简单直接。还有一种呢?是要根据病人体重来计算药量,所以医生要输入每公斤体重需要多少毫克,计算机再来根据病人体重来换算。你看,设计得多周到。

但是就在这个选择上,医生犯了一个小错。把160毫克的药,输成了每公斤体重160毫克。那你算算,这个男孩体重38.5公斤,可不就乘了这么多倍吗,变成了38.5粒药。

这也没啥事,医生也是人,忙中出错,在所难免。但是没关系啊,有自动化系统,给人纠错。

自动化系统是不会漏掉这个小错误的,电脑上弹出了警报,因为这个药量超过了系统允许范围的上限,它想提醒医生再次确认。但是,医生随手关掉了警报。

哎,问题来了,这医生怎么能直接关掉呢?这不是失职么?

要说失职也可以,但是这个情况很难避免。

为啥?因为这家医院的医生每天都会收到几十次警报,每小时就有好几次啊,只要药量超过正常标准0.1毫克就会发警报。其实只要在允许的范围内,药物剂量有细微的误差是没问题的。但是,机器不能容忍任何误差,它也没办法根据实际情况做调整。

事故发生后,有调查人员专门去统计过,在这家医院里,临床医生每个月要面对系统发出的一万七千多次警报。对,你没听错。每个月一万多次。在这个频次下,谁都会把警报当成耳旁风的。

举个我自己的例子。前几年电脑还用优盘的时候,微软系统要求正常的操作流程是每次要先点击弹出优盘,然后再把优盘拔出来。但是我有几次忘了,直接拔了,发现也没啥问题,文件也没有丢失。那就胆大了,每次都直接拔。电脑报警可不就当成耳旁风了吗?每次都喊狼来了,每次狼都没来,这种警报跟没有一样。

回到那家医院。医生觉得,这次警报不过就是他每天都会遇到的、可以忽略的正常提醒而已。本来可以纠正错误的第一个机会,就这样被忽略了。

这个订单发送到药剂师那里。同样,药剂师的系统也弹出了警报,但是药剂师也忽略了。原因和前面一样,药剂师每天会收到的警报比临床医生还要多。而且药剂师觉得,前面医生那都有警报提示了呀,医生肯定核对过了。这样,第二个可以纠正错误的机会,也被忽略了。

下一步,药物订单发到了药房。这个药房里就有我们前面提过的机器人,它是医院三年前花了700多万美元引进的,可以依据订单打包好药物,分发到对应病房的架子上等着护士来取。机器人准确、准时,不用休息,不会分心,简直是防止取药出差错最完美的解决方案。

机器人严格按照订单的指令完成了自己的任务,装好了38.5粒药,贴好安全条码,没出任何差错。但是,机器人再厉害,也判断不出一个人类病人该吃多少药才合理,它只会按照指令完成自己任务。

在过去的人工取药时代,所有的药拿出药房时,药剂师都会再次检查确认。如果还有这一步,没准儿就不会出现这个失误了。但是,医院花了这么多钱整了个机器人,就是为了解放人力,还能准确无误。于是医院把人工检查这一步取消了。

护士取了药准备分给病人的时候,一看这么多抗生素,觉得不太对劲。她扫描了这袋药上的安全条码,发现病房、病床、病人姓名都没错,这药就是这个病人的,药量和医嘱里写的也完全一致。护士反复核对,她也打消了自己的疑虑。

要知道,过去最容易出现药物管理风险的,就是护士分药这一步。但是这个安全条码完美解决了这个问题。如果扫了一个错误的药,系统会立刻提醒“这个药错了,病人的医嘱里没有这个药”。有了这个系统,·安全条码已经纠正了很多错误,护士们对它是百分之百的信任。一个原本用来纠正错误的条码,反倒给一个大错误开了绿灯。最后,这38.5片抗生素送到了男孩面前。

这前面一步步没办法了,但是病人自己总能发现不对劲儿吧,一下多出这么多药,他肯定得问医生呀。

要不怎么说这件事离奇呢,因为每一环都太巧合了。这个男孩身体一直不好,从小就是医院的常客,时常要服用各种各样的药丸,突然多出一些药,对他来说根本不是啥稀奇事儿。所以他没多想就直接服用了。结果6小时之后,他昏迷了,四肢剧烈抽搐,呼吸停止。

幸运的是发现及时,他被抢救过来了,在重症监护室观察了很多天。但是过量药物带来的副作用会有多大影响,谁也说不好。

好,我们再来复盘一下这个离奇的医疗事故。

我们这一代人有一个根深蒂固的观念,就是人是不可靠的,用机器来约束人,控制人,甚至是主宰人,是建立一个安全系统的可靠办法。

但是,如果真的把安全问题都交给机器来处理,那就至少会发生三件事:

第一,机器太能干了。和人相比,它能处理复杂得多的事务。所以,机器天然就会增加系统的复杂性。比如,一个小诊所,如果没有这个机器,就不会搞出什么开药的两个选项,病人需要多少药,就开多少呗?怎么会搞出根据体重再来计算药量这个新花样呢?系统越复杂,对应用这个系统的人,要求就越高,出错的机会其实越大。

第二,机器太可靠了。因为有了这个系统,人就会被反向驯化,对这个系统深信不疑。原本可以避免的错误,就会因为对系统的盲目信赖而酿成悲剧。刚才我们讲的这个故事里,那个药剂师是这样,那个护士是这样,那个病人小男孩也是这样。

第三,机器太强大了。一个小错误,在这个系统里,进入了一个增强回路,逐级放大,最后形成一个荒谬的结果。

那问题又来了,今天我们谈的是系统安全问题。难道不信任机器,再回头去信任人吗?这个话题,我们明天接着聊。

罗辑思维,明天见。

参考文献:

《数字医疗》,罗伯特•瓦赫特,中国人民大学出版社,2018