NO.1649 糖尿病新药,怎么控制并发症?


你好,这里是罗胖精选。

今天的内容来自薄世宁医生最新一季的《临床医学前沿报告》。

请注意,这份报告关注的可不是实验室里的那些成就,而是可以应用在病人身上的,马上在病房里就能发生的新突破。比如,新冠口服药上市,那么这款药物的效果怎样?还有射波刀放疗,不仅能治疗多种癌症,而且还进入了医保,等等。薄世宁医生会集合权威专家的视角,让你和临床的医学进展保持同步。

今天的罗胖精选,分享给你的这一讲,讲的是一种2型糖尿病的新药。为什么说,糖尿病既要降血糖,还要控制并发症?还有,为什么说一种药物的普及,降低价格和改变理念同样重要呢?

接下来,让我们一起来听听薄世宁医生的最新报告。

你好,我是薄世宁。欢迎来到《临床医学前沿报告》。

今天的前沿报告,咱们讲一个糖尿病治疗领域的重大突破——一类糖尿病的新药。这类新药不仅能降血糖,还能降压、减重、降尿酸、调节血脂、改善脂肪肝,更关键的是还能保护心脏、肾脏这两个糖尿病病人最容易出问题的器官。

今天,咱们只聚焦一个关键问题:这类药给糖尿病的治疗带来了什么新变局?为此,我专门走访了北京大学第三医院内分泌科的主任医师——王海宁教授。

首先我问你,糖尿病病人最怕什么?

这个问题乍一听简单。你很可能马上会说,当然是怕血糖高了。但我要告诉你,血糖高还不是最可怕的。糖尿病最可怕的是,它会损害病人的血管,引起各种并发症。数据显示,大约70%的2型糖尿病病人最终会死于心脑血管问题。这是你首先要了解的第一点。

我给你讲个案例吧:

上周,我抢救了一个53岁的中年男性,猝死,被送到急诊后经历了艰难的心肺复苏。什么叫艰难呢?十几个医生、护士不放弃,轮流心外按压,给药,电除颤,按压,给药,按压,给药。最终,为了救命,还上了ECMO。ECMO就是在病人大腿根部的血管里,扎上大约长半米、拇指粗细的导管,把血引出来,在体外加上氧气,去掉二氧化碳,再打回病人体内。这是给他的心脏争取时间。

问题来了,病人只有53岁,心脏为什么突然垮了?因为糖尿病。这位病人有20年的糖尿病病史。我们高度怀疑是糖尿病导致他冠状动脉严重受损,堵了,进而发生了大面积心肌梗死。于是,上完ECMO后马上做冠脉造影,结果证实了我们的判断。直到我录音这天,这个病人还在艰难的抢救中,希望能出现奇迹。

之所以说这个案例,就是想告诉你一件事:糖尿病,控制血糖不是最终目的,最终目的是减少血管损伤,延缓和降低并发症的发生风险。

问题来了,糖尿病都会损伤哪些血管,导致哪些并发症呢?这就是咱们要讲的第二点——病人全身的血管都会因糖尿病而受损,没有例外。

高血糖损伤眼底的微血管,可能会导致失明;损伤肾脏的微血管,会引起糖尿病肾病,最终导致尿毒症;损伤心血管,会导致冠心病;损伤脑血管,会导致脑梗死、脑溢血;损伤外周血管,可能会引起截肢。你看,全身的血管都会因为糖尿病而被破坏,没有例外。

而所有这些,都会严重威胁患者的健康,影响患者的生活质量。所以,治疗糖尿病,既需要积极控糖,更需要更好地控制并发症。

听到这里,你肯定会问:为什么糖尿病会损害血管呢?这其实就是我想分享的第三点——糖尿病损伤血管的影响因素很多,血糖并不是唯一因素。

血糖的影响好理解,研究已经证实,高血糖会直接损伤血管。但除此之外,影响因素还有很多。比如糖尿病患者往往伴随着高血脂、高血压、高尿酸血症、肥胖等问题,而这些都是动脉硬化的危险因素。再比如,遗传易感性,也就是说,并发症的发生还和体质有关。有些人即便血糖控制得很好,也还是一样会出现并发症。除此之外,还有很多因素是我们目前不知道的。

王海宁主任有个非常精辟的比喻,她说:随着年龄的增长,不管有没有糖尿病,人的血管都会逐渐老化,但糖尿病起到了加速器的作用。你可以把人的血管想象成一根塑料管,随着使用,它会逐渐老化。而糖尿病病人的血管,就好比是把这根塑料管扔到了外面,每天忍受风吹、日晒、雨淋。你想,这个老化速度要快多少倍?

也正是因为影响因素这么多,所以尽管病人努力控制血糖,尽管医生努力指导病人,但效果仍不尽如人意。统计显示,只有不到1/3的患者能达成血糖、血压、血脂的控制目标,最终完成对并发症的控制。在控制糖尿病并发症的路上,一定还有我们没有打开的“黑匣子”。

不过,虽然还有黑匣子没有破解,虽然糖尿病损伤血管的机制还没有完全搞清楚,但并不妨碍我们制造出不仅能降血糖,还能减少并发症的药物。这正是我要告诉你的第四点。

这类新药叫作“钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂”(sodium-dependent glucose transporter 2 inhibitor, SGLT2i),名字太长,你只需要记住它的英文名称——SGLT-2抑制剂。在中国,目前这类新药一共有四种,分别是卡格列净、恩格列净、达格列净、艾托格列净。你肯定注意到了,名字末尾都有“列净”两个字,所以它们也被称为列净类降糖药。我们姑且叫它们“净净”吧。

首先,这类药能降血糖。

咱们知道,糖是人类的能量来源。在漫长的食物匮乏年代,人类进化而来的一个本能就是保糖,肾脏会拼命拦着,别把糖给尿出去。具体来说,肾脏有个回收机制,通过一种叫作“钠-葡萄糖协同转运蛋白”的物质,将原尿中99%的葡萄糖回吸收。而“净净”就是这个通道蛋白的抑制剂,抑制了这种蛋白的功能,葡萄糖就能从尿里排出去了。这样血糖不就容易控制了吗?

其次,这类药还能降血压。

因为和葡萄糖一同排出去的,还有多余的钠和水,这样一来,不仅血糖降低了,血压也会降低。而血压降低,也对血管有好处。

更出人意料的是,随着临床研究证据的积累,医生们发现,这个药不仅能治疗糖尿病,而且还有很好的保护心脏、保护肾脏的作用。今天,无论是中国,还是美国、欧洲国家,多个权威指南都明确指出,如果糖尿病病人有心脑血管损害或者肾脏损害的高危风险,都建议优先使用这类新药。

也因此,我想告诉你的第五点是,在临床上,这类新药除了用来治疗糖尿病之外,还是一个“跨界明星”。

什么意思呢?目前,研究证实的“净净”的功效非常多——

首先,降血糖。这个不多说了,每天能让病人从尿里排出大约70-100g的葡萄糖。

其次,减肥。尿中排糖,病人每天大约会减少300-400大卡的热量,自然会减重,平均是减重1-3kg。

再有,降压。目前的数据是,大约可以降低5mmHg左右的收缩压。

再然后,控制心衰。控制心衰的作用,推测可能和排钠、降压以及综合的心脏保护作用有关。2021年2月2日,中国药监局已经审批通过了治疗心衰这个适应症。

最后,保护肾脏。这是通过降低肾小球囊内压来实现的。

除了这些之外,新药的功效还包括,降低尿酸、保护肝功能等。

当然,只给希望是不行的,要做到客观、公正,我还必须说说今天的第六点——确实有些患者在用了这类新药后,会有不良反应。

这些不良反应包括,脱水引起的低血压,大概10%;泌尿生殖系统感染,大概5-10%;酮症酸中毒,小于1%……所以你看,一定要在医生的指导下使用,不可盲目。而且,这里我得强调,要用就早用,等心血管、肾脏已经被破坏得很严重了,这类药就无法发挥作用,也就不推荐使用了。

可能很多人要问了,这类药这么好,为什么我都没有听说过呢?这正是今天的第七点——目前在中国,这类药确实大城市用得多,相对普及;中小城市和广大的农村地区,用得还比较少。这是一个遗憾。

为什么这些地区用得少呢?是因为药物太贵吗?我觉得不是。

2014年1月,首款SGLT-2 抑制剂获得美国FDA的批准上市。2017年,这类新药进入中国。最初,它的价格确实贵。但到现在,国内一共有四种,价格一降再降,而且都已经纳入了医保。就拿最新纳入医保的原研药艾托格列净来说吧,目前价格是3.46元/片,一个月下来,100块钱,这就极大提高了这类药的可及性。

所以,价格不是最大的问题,真正的问题还是理念。不少农村地区,理念没跟上,很多人,甚至基层医院的医生,还是只盯着血糖,没有把控制并发症放到足够的高度,于是对这类药的使用就有限。

好,总结一下这一讲:

糖尿病最可怕的,不是血糖升高,而是血管被破坏而引起的各种并发症。新药SGLT-2抑制剂不仅能降低血糖,还能同时起到保护心血管和肾脏的作用。除此之外,它还具有降压、减肥、降尿酸、调节血脂、改善脂肪肝等多种功效。

这种新药的出现,带来了糖尿病既要降血糖,又要控制并发症的重要理念。当前,权威指南都推荐适合的糖尿病患者优先使用这类药。

我是薄世宁,咱们下一讲见。